首頁 - 醫保服務
個人中心

醫保咨詢服務

作者:南方醫院  2019-11-07 10:46 閱讀量:4130599

 

南方醫科大學南方醫院

醫保業務辦理指南

本指南共兩部分,第一部分僅適用于在我院就醫的廣州醫保參保人員;第二部分適用于廣東省內異地、跨省異地參保人員。

 

第一部分 廣州醫保業務辦理指南

廣州醫保參保人員可按規定享受普通門診、門診特定項目(一類門特、二類門特)、住院等待遇。

一、普通門診

1、待遇標準

醫保類型

三級醫院

統籌基金最高支付限額

(不滾存、不累計)

未轉診

已轉診

城鎮職工

45%

55%

300元/人/月

城鄉

居民

未成年人、在校生

40%

50%

1000元/人/年(藥費)

其他居民

二級及以下醫療機構

600元/人/年(藥費)

    

    


   2、廣州醫保普通門診選點業務辦理流程(已選定一家基層醫療機構,簡稱“小點”)

3、注意事項

    1)每年1月1日后,需重新辦理定點;

    2)需更換已定點的醫療機構,需憑社保卡/醫保卡、身份證、本人更換選點說明等材料,前往廣州市醫保局或醫保分局修改。

    3)住院期間不得同時享受普通門診待遇。


二、門診特定項目(一類門特、二類門特)

廣州醫保開展門特項目共58項。我院可開展門特病種業務共53項。其中一類門特病種27種,二類門特病種26種。

病種待遇:

類別

門診特定病種名稱

統籌基金最高支付限額

一類

高血壓病

心臟瓣膜替換手術后抗凝治療

城鎮職工:200/,城鄉居民:50/

長期有效

一類

糖尿病

類風濕關節炎

一類

高脂血癥

骨關節炎

一類

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

甲狀腺功能減退癥

一類

慢性心力衰竭(心功能級以上)

銀屑病

一類

腦血管病后遺癥

肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)

一類

支氣管哮喘

淋巴結核

一類

慢性阻塞性肺疾病

肌萎縮側索硬化癥

一類

系統性紅斑狼瘡

肝硬化

城鎮職工:400/

城鄉居民:50/

長期有效

一類

帕金森病

強直性脊柱炎

一類

阿爾茨海默氏病

潰瘍性結腸炎

一類

癲癇

克羅恩病

一類

慢性腎功能不全(非透析)

普拉德-威利綜合征

一類

慢性腎小球腎炎

 

 

 

類別

門診特定病種名稱

統籌基金最高支付限額

審核確認

有效期

職工醫保

城鄉居民

醫保

二類

慢性乙型肝炎

心房顫動抗凝治療

600/

480/

兩年

二類

慢性再生障礙性貧血

骨髓移植術后抗排異治療

6000/

兩年

二類

肝臟移植術后抗排異治療

腎臟移植術后抗排異治療

6000/

兩年

二類

惡性腫瘤放射治療

尿毒癥腹膜透析治療

/

兩年

二類

惡性腫瘤化學治療(含生物靶向藥物治療)

尿毒癥血液透析治療

/

兩年

二類

惡性腫瘤輔助治療(放射治療、化學治療及生物靶向藥物治療期間)

/

兩年

二類

分裂情感性障礙

偏執性精神病

城鎮職工:500/

城鄉居民:400/

 

長期

二類

精神發育遲滯

雙相情感障礙

長期

二類

精神分裂癥

癲癇所致精神障礙

長期

二類

艾滋病病毒感染

800/

640/

長期

血友病

/

長期

二類

惡性腫瘤鎮痛治療(非化學治療、生物靶向藥物治療、放射治療期間)

800/

640/

兩年

二類

小兒腦性癱瘓

/

640/

兩年

二類

重型β地中海貧血

3000/

兩年

二類

慢性丙型肝炎

3500/

6個月

二類

多發性硬化癥

7100/

兩年

二類

濕性年齡相關性黃斑變性

18000/

14400/

兩年

二類

急診留院觀察

無(有起付線標準)

    備注:我院未開展的門特病種有:肺臟移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、家庭病床、耐多藥肺結核、活動性肺結核。

2、廣州醫保門診特定項目申請流程

 

3、注意事項

  1)門特申請審批通過前的費用,按普通門急診待遇相關規定執行。

2)每位參保人最多同時享受3種一類門特項目待遇,如需更換,需在其中1個項目申請滿1年后,憑社保卡/醫保卡或身份證去醫保定點醫療機構辦理替換手續。

 3)住院期間不得同時享受門特待遇。

 

三、住院

1、住院醫療費用中,個人應負擔以下費用:

1)自費費用(醫保目錄范圍外、不符合限定支付范圍用藥條件的藥品等);

2)醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用;

3)起付標準及以下費用;共付段自付費用;

4)超過統籌基金及重大疾病醫療補助金年度累計最高支付限額部分的費用;

2、住院待遇標準

項  目

城鎮職工

城鄉居民

在職職工、靈活就業人員

退休人員

未成年人、在校學生

老年人、非從業人員

起付線

1600元

1120元

500

500

共付段基金

支付比例

80%

86%

80%

70%

統籌基金年度累計最高支付限額

59.17萬元

23.7

重大疾病補助年度最高支付限額

29.58萬元

40-45

住院檢查費限額

/

1500元

3、注意事項

1)住院治療連續時間每超過90天的,須辦理中途結算,并重新支付一次起付標準費用;

2)城鄉居民住院檢驗檢查費統籌基金最高支付限額為1500元(三級醫院),超限額部分由參保人自費;

3)住院治療后符合出院標準的,應及時出院。凡達到出院標準而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用需個人支付。

四、廣州市生育保險業務辦理

1、申請所需材料

序號

就醫確認申辦資料

說明

備注

1

生育保險就醫確認申請表

廣東政務服務網下載并填寫表格、單位蓋章

原件兩份

2

廣州市孕產婦保健系統管理手冊

即圍產卡或由醫生開具的

預產期診斷證明

原件核實


3

符合計劃生育規定的證明

1、參保人夫婦雙方均為外國(境)籍人員的無需提供;2、如果未能出示,需在《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》上做出書面告知承諾。

 

原件核實
復印件1一份存留

4

有效身份證件

身份證、護照、港澳臺通行證

原件核實

5

近期證件照片

近期小1寸彩照,貼于就醫回執

1

  

2、《生育保險就醫確認表》申請流程

 

3、注意事項

1)在懷孕滿12周后辦理;

2)職工醫保參保人需購買生育保險滿1年才可享受生育保險待遇。繳納生育保險不滿1年的參保人,可在其累計繳納生育保險費滿12個月后到廣州市醫保局申請報銷生育醫療費用;

   3)居民醫保參保人已在我院辦理城居生育門診產檢定點,統籌基金按50%標準支付,支付為限額300元人/孕次;

   4)異地產檢和(或)分娩、異地實施計劃生育(含計劃內、外)的、參保男職工未就業配偶、更改選定醫療機構的請攜帶相關證件前往醫保經辦機構辦理。

五、其他

可登陸廣州市醫療保障局官方網站、撥打區號+12333、微信關注廣州醫保公眾號進行查詢。

第二部分 異地醫保就醫指南

我院已開展廣東省異地、跨省異地住院患者醫保聯網即時結算服務,具體聯網憑證及注意事項如下:

1、聯網材料一覽表

聯網地區

聯網憑證

廣東省內

深圳、東莞、珠海、惠州、汕頭、云浮、梅州、汕尾、佛山、中山、江門、肇慶、潮州、揭陽、湛江、茂名、陽江、韶關、清遠、河源

身份證、社會保障卡


 

跨省異地

已在參保地辦理異地就醫登記備案

二代社會保障卡

2、注意事項

    1)異地參保人在我院因外傷、生育、非功能性治療、美容或明確有第三方責任的外傷住院治療均不可聯網結算,患者需自費結算,返回參保地社保局按醫保管理規定辦理相關手續。

    2)具體信息以各地最新政策為準,請參保人詳詢當地社保局/醫保局,咨詢電話(各地區號)+12333。

 

 

                        南方醫科大學南方醫院醫保處

                                2019年7月制

 

粵公網安備 44011102000028號

英超直播 免费 五粮液股票价格 二分时时彩在线计划 斗地主棋牌游戏大厅 重庆快乐十分彩票网 下载云南快乐10分 股票分析师培训 沪市股票指数 福建快3遗漏数据 佳永配资平台下载 天津时时彩五码分布图 股票推荐排行 2018070152期吉林11选5 体育彩票大乐透 秒速赛车是怎么计算 江西时时彩乐和彩 河南11选5基本走势图